Medicare vs. Medicaid

La atención sanitaria en Estados Unidos puede llegar a ser confusa para los nuevos beneficiarios. Esto es cierto, sobre todo, para los estadounidenses que califiquen para la cobertura de salud de Medicare y/o Medicaid.

Las personas que ya son elegibles (o que pronto lo serán) para Medicare deben conocer las diferencias entre los programas Medicare y Medicaid, incluyendo los beneficios que ofrece cada tipo de cobertura. 

¿Qué Es Medicare?

Medicare es un programa de seguro de salud que ofrece el gobierno federal a través de la Administración del Seguro Social (SSA). Este programa brinda cobertura de salud y medicamentos para más de 60 millones de estadounidenses, en su mayoría adultos de 65 años o más. Por lo general, los adultos mayores pueden elegir participar en Medicare de dos maneras.

Medicare Original

Medicare Original se divide en dos partes: Medicare Parte A y Parte B.

La Parte A cubre tratamientos bajo hospitalización en hospitales, centros de enfermería especializada u otros centros similares. La Parte B cubre servicios ambulatorios, como consultas médicas y ciertos equipos médicos duraderos.

Muchos beneficiarios de Medicare son inscritos automáticamente en la Parte A y la Parte B, y la mayoría recibe la Parte A de forma gratuita. Otros beneficiarios puede que deban pagar una prima mensual por la Parte A.

La Parte B tiene una prima mensual de $164,90 en 2023. Este monto puede ser más alto en función de los ingresos del beneficiario. 

Medicare Parte D y Planes Medicare Advantage

Los beneficiarios de Medicare pueden obtener una cobertura de medicamentos recetados de dos maneras distintas:

• Al comprar un plan Medicare Parte D con cobertura de medicamentos recetados (PDP) independiente
• Al inscribirse en un plan Medicare Advantage (Parte C) que incluye cobertura de medicamentos recetados

Los beneficiarios inscritos en Medicare Parte A y Parte B pueden considerar la opción de inscribirse en un plan Medicare Parte D con cobertura de medicamentos.

Los planes Medicare Advantage son ofrecidos por compañías de seguros privadas que acuerdan brindar los mismos servicios que cubren las Parte A y B. Muchos planes Parte C también brindan beneficios adicionales, como servicios rutinarios de oftalmología y odontología, que no son cubiertos por Medicare Original. Casi todos los planes Medicare Advantage incluyen cobertura de medicamentos recetados.

¿Qué es Medicaid?

Medicaid es un programa conjunto de seguro de salud federal y estatal que ofrece atención médica a bajo costo y gratuita a beneficiarios que califiquen. El programa paga en forma parcial o total el costo de la asistencia sanitaria básica, así como muchas intervenciones diagnósticas o basadas en tratamientos.

Medicaid también ayuda a pagar muchos medicamentos recetados. Algunos participantes son capaces de obtener servicios secundarios a través de los programas de seguro de salud de Medicaid, como por ejemplo transporte en situaciones que no sean de emergencia y equipo médico duradero.

Quién es Elegible Para Medicaid

Cada estado administra su propio programa de Medicaid, y los criterios de participación varían según el estado. En muchos estados se usa la tasa de beneficio federal para calcular el nivel de ingresos máximo para la participación, y en otros se ofrece cobertura automáticamente a mujeres embarazadas, niños y adultos mayores.

En algunos estados se requiere que los adultos tengan también una condición médica elegible antes de poder aprobarse la cobertura. 

Beneficios de Medicare vs. Medicaid

Medicare y Medicaid son programas diferentes que ofrecen algunos beneficios en común. Se diferencian principalmente en sus criterios de elegibilidad y sus métodos para brindar asistencia.

Medicare está dirigido mayormente a adultos mayores de 65 años, mientras que Medicaid está dirigido a ciudadanos de bajos ingresos y miembros de grupos en riesgo.

Beneficiarios Tanto de Medicare Como de Medicaid

Algunos adultos mayores se benefician tanto de Medicaid como de Medicare. En esos casos, Medicaid ayuda a los beneficiarios de Medicare a pagar por aquello que no cubre Medicare, como por ejemplo cuidados personales y asistencia en residencias para personas mayores.

Normalmente Medicare paga primero por los servicios cubiertos por la Parte A o la Parte B. Luego, Medicaid puede ayudar al beneficiario a pagar costos como los deducibles de Medicare, coseguros o copagos.

Los beneficiarios de Medicaid califican automáticamente para Medicare Extra Help, un programa que ayuda a pagar los costos de medicamentos recetados de Medicare y vuelve mucho más asequibles los medicamentos para los beneficiarios. Medicaid también cubre ciertos medicamentos recetados que Medicare no cubre.

Cuando alguien es elegible para Medicare y Medicaid, se dice que esa persona tiene “doble elegibilidad”.

Planes Medicare Advantage Para Personas con Doble Elegibilidad

Algunas compañías de seguros privadas ofrecen un tipo de plan Medicare Advantage denominado plan para necesidades especiales (SNP) para asegurados con enfermedades crónicas específicas y beneficiarios que son elegibles tanto para Medicare como para Medicaid.

Si alguien tiene doble elegibilidad, puede que logre inscribirse en un plan de necesidades especiales para personas con doble elegibilidad (D-SNP) si hay disponibilidad en la zona donde vive. Estos planes suelen estructurarse de manera que se maximice la cobertura de beneficios tanto de Medicare como de Medicaid.

Medicare vs. Medicaid Para Adultos Mayores

Tanto Medicare como Medicaid ofrecen servicios de salud básicos y extendidos para sus asegurados. Sus beneficiarios provienen de diferentes estratos de la población, pero los adultos mayores con ingresos bajos o fijos puede que califiquen para ambos planes de seguro médico.

Dado que la inscripción, cobertura y beneficios varían según la persona, y cada estado tiene sus propias reglas de participación en Medicaid, lo mejor es hablar con un asesor calificado de Medicare o Medicaid antes de tomar cualquier decisión respecto a cobertura de seguros de salud a largo plazo.

La mayoría de los planes también tienen asistentes sociales que pueden contestar preguntas sobre Medicare vs. Medicaid, tipos de coberturas y cómo obtener los beneficios de ambos en conjunto.